이 기사는 2018년 11월 21일 16:44 thebell 에 표출된 기사입니다.

금융감독원이 국내 주요 보험사에 직장유암종 등에 과소지급된 보험금을 추가 지급하라고 권고했다. 보험금 미지급 논란을 키운 의료자문제도가 합리적으로 운영될 수 있도록 개선하라고도 요구했다.

21일 보험업계에 따르면 금융감독원(이하 금감원)은 최근 삼성·교보·한화·흥국생명 등 4개 보험사에 보험금 지급심사기준에 최근 판례를 적기 반영하고, 과소지급된 보험금의 추가 지급을 권고하는 내용의 등의 경영 유의 조치를 내렸다.

금감원은 관련 공시를 통해 "보험회사는 보험금 지급심사 업무와 관련하여 최신 판례를 지급심사기준에 적기에 반영하여 향후 유사사례에서 불필요한 분쟁, 소송 등이 반복되지 않도록 해야 한다"면서 "그러나 최신 판례를 보험금 지급심사기준에 반영하지 않거나 반영을 지연함으로써 보험금이 지급되지 않은 사실이 있다"고 지적했다.

이어 "관련 판례를 적기에 보험금 지급심사기준에 반영하고 유사사례에 대해 판례의 취지에 따라 동일기준의 보험금 지급심사가 이루어지도록 관리를 강화할 필요가 있다"고 권고했다.

4개 보험사가 최신 판례를 보험금 지급심사기준에 반영하지 않거나 늦게 반영해 과소지급한 보험금은 177억100만원(2798건)이다. 회사별 보험금 미지급액은 삼성생명 151억2600만원(837건), 교보생명 19억8600만원(1891건), 한화생명 4억3400만원(51건), 흥국생명 1억5500만원(19건) 등이다.

최근 논란이 된 직장유암종의 과소 지급 사례도 포함됐다. 직장유암종은 전이 가능성이 커 악성종양으로 분류된다. 그러나 그간 암, 경계성 종양, 양성 종양 등 진단기준이 달라 개별 보험사가 자체 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거부하거나 과소 지급한 사례가 많았다. 직장유암종은 암이냐 경계성 종양이냐에 따라 보험금이 3배~10배까지 차이가 난다고 알려져있다.

삼성생명은 직장유암종에 대해 일반암 또는 소액암 여부를 다툰 13건의 소송 중 6건에서서 2심 패소로 일반암 보험금을 지급했다. 그러나 이후 보험금 지급심사 시 회사가 승소한 사례만을 기준으로 판단해 유사 사례에 대한 보험금을 과소 지급했다.

교보생명과 한화생명 역시 유사한 이유로 각각 2억7700만원(25건), 3억4200만원(22건)의 보험금을 덜 지급한 것으로 나타났다. 대법원은 지난 2016년 4월 제5차 이전 한국질병사인분류를 적용하는 보험계약은 가입시점의 기준에 따라 직장유암종을 악성종양으로 분류하여 일반암보험금을 지급할 의무가 있다고 판단기준을 제시한 바 있다.

금감원은 현재 보험사가 운영 중인 의료자문제도에도 불합리한 측면이 있다고 밝혔다. 의료심사대상의 선정기준이 없고, 자체 의료심사 결과만으로 보험금을 삭감한 사례가 많다는 지적이다.

의료자문제도는 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 가입자의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다. 문제는 보험사들이 이러한 의료자문결과를 악용해 보험금을 지급하지 않는 경우가 증가하고 있다는 점이다. 최근에 의료자문제도가 요양병원 암 임원보험금의 미지급 근거로 활용됐다는 논란이 제기되기도 했다. 실제 금감원에 따르면 보험업계 전체 의료자문건수 가운데 보험금이 지급되지 않은 비중은 2014년 30%에서 2017년 49%로 확대됐다.

금감원은 "의료자문제도를 운영함에 있어 의료심사대상 선정기준, 의료심사결과 안내방법 및 절차, 자문의사 선정절차, 제3기관 의료자문 절차, 의료자문내용 활용기준을 마련하는 등 의료자문제도가 공정하고 투명하게 운영되도록 합리적으로 개선하라"고 주문했다.