이 기사는 2015년 07월 08일 10시17분 thebell에 표출된 기사입니다

건강보험심사평가원(이하 심평원)의 보험사기에 대한 심사 평가방식에 허점이 많은 것으로 나타났다. 보험사기범이 한 병원에서 크게 치료받는 것 없이 수개월 간 입원해 있어도 현행 평가 방식으로는 보험사기가 아니라고 판정을 받기 때문이다.

최근 장기보험 관련 사기 사건과 적발금액이 늘어나는 상황에서 심평원 심사에 허점을 방치한다면 보험사기를 알고도 못 막는 일이 벌어질 수 있다는 우려가 나온다.

8일 보험업계에 따르면 심평원이 보험사기 관련 공적심사에서 보험사기가 심각하게 의심되는 상황임에도 '문제없다'고 판단한 일이 많다.

최근 국내 한 보험사가 꾀병으로 장기간 입원하는 일명 '나이롱환자'로 의심되는 고객을 상대로 채무부존재 소송을 제기했다. 이 경우 환자의 질병이나 상해가 장기간 입원 치료를 받을 필요가 있었는지가 중요한 쟁점이 된다.

그러나 법원이나 검경 등 사법 당국에서 장기간 입원 치료의 적정성을 판단하기 어렵기 때문에 공적기관인 심평원에 심사를 의뢰하게 된다. 그런데 심평원은 입원 적정성을 심사할 때 기준을 환자가 아니라 상병(傷病, 상해나 병세)에 두고 있어 보험사기범이 이용하기 쉽다는 지적이 나온다.

실제 최근 사건에서 한 환자가 종합병원 한 곳의 흉부외과에서 수 주일 입원했다가 병의 증상이 바뀌었다며 다른 과로 이동해서 다시 수 주일 입원하는 행태를 반복해 5개월 간 입원했던 것. 심평원은 병의 증상이 바뀌어 다른 과에서 충분히 살펴볼 필요가 있었다며 그 환자의 입원은 적정하다는 판단을 내렸다.

이에 대해 보험사 관계자는 "환자 한 명이 어떤 병으로 최종 얼마만큼 병원에 있었는지를 보고 보험사기인지를 따져야 한다"며 "작은 병으로 단위를 나눠버리면 모든 나이롱환자가 보험사기가 아니라는 판정을 받을 것"이라고 말했다.

금융감독원 관계자도 "심평원은 오래전부터 병원 과별로 심사를 해왔는데 지난해 말 공공심사부를 신설하고도 그 방식을 고수하고 있어 문제가 생기는 것으로 보인다"며 "과별로 검사하더라도 마지막은 환자가 결국 얼마나 입원했는지에 대한 전체적인 평가도 필요할 것으로 보인다"고 말했다.

이 같은 문제에 대해 심평원 관계자는 "보험사기 관련 심사건은 대부분 환자의 고의성을 따져야 하는데 심평원의 기능으로는 한계가 있다"며 "향후 금감원 등 관련 기관과 협력해 보험사기 정보를 공유하는 등 심사체계를 강화하겠다"고 답변했다.

출처: 금융감독원